パーキンソン病の主な症状とは

パーキンソン病による症状は、主に運動症状と非運動症状の二つに分類することができます。

運動症状

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動作が遅くなる(動作緩慢)

動作が遅くなり、顔の表情も乏しくなります。最初は細かな運動が困難となり(巧緻運動障害)、進行すると歩くのが遅くなったり、寝返りが難しくなったりします。声が小さくなったり(小声症)，よだれが垂れたり(流涎)、とりわけ、文字を書くとき、遅くなるだけでなく、文字自体も小さくなること(小字症)が多いです。日常生活の動作が緩慢となり、支障を来すようになります。

手足がふるえる(振戦)

パーキンソン病によくみられる症状の一つです。何もしていない時(安静時)に手がふるえこと(安静時振戦)が特徴的です。とりわけ手のふるえが目立ちますが、手のふるえだけでは、パーキンソン病と判断することは困難で、他の原因も考えられます。また、パーキンソン病の手のふるえは、歩行時などでは、丸薬を丸めるような動き(丸薬丸め運動)をします。パーキンソン病のかたは、ある姿勢をとる事で一時的に振るえを止めることが出来ます。

筋肉がこわばる(筋強剛)

筋肉が固くなり、手足の関節が曲げ伸ばしにスムーズにできなくなります。診察者が手や足の関節を曲げたり伸ばしたりすると、ガクガクと歯車が動くような動きになります(歯車現象)。

体のバランスが取れない(姿勢保持障害)

症状が進行すると、立ち上がり時や、方向転換時にバランスが崩れやすく、転倒しやすくなります。診察者が押したり引いたりすると、立ち直れなくなり倒れこんでしまうことがよく見られます。また、一旦からだが傾くと傾いている事を自覚していてもその傾きを直せなくなることもあります。

すくみ現象・加速現象

一旦動作を止めると動けなくなったりするすくみ現象がみられます。方向転換時や赤信号等で一旦止まると歩けなくなることがありますが、これは、すくみ足と呼ばれます。また，動き始めると徐々にスピードが上がる加速現象もみられますが，下り坂で歩き始めると止まれなくなるような歩行を突進歩行と呼ばれます。

非運動症状

自律神経系障害

便秘・下痢、頻尿・排尿障害、たちくらみ、血圧変動、発汗異常、体温変動、むくみ(浮腫)がみられることがあります。

睡眠障害

夢を見ながら、声が出たり、体を激しく動かしたりといったレム期睡眠行動異常症がパーキンソン病の発病前や初期から現れます。レム期睡眠行動異常症のかたを10〜15年の経過で見ると約70％のかたが、パーキンソン病やレビー小体型認知症、多系統萎縮症を発症します。

嗅覚障害

パーキンソン病の発症前に約７０〜８０％の人が、匂いに対して、鈍感になる、若しくはわからなくなるという症状が現れます。この症状は，改善しませんし進行とともに悪化します。治療法はありませんが、診断に有用な症状です。

食べ物を呑み込めなくなる

中後期に現れる症状の一つです。食べ物を噛んで、呑み込むという動作が正常にできなくなり、食事に時間がかかったり、食べものや飲みものでむせやすくなったり、食べものが口のなかに残るという現象が頻繁に現れるようになります。また，つばを溜め込んでしまって，よだれを出す(流涎)がみられます。

精神症状

いないはずの人や物が見える(幻視)，いないはずの人の声が聞こえる(幻聴)、姿形が違うものに見える(錯視)、配偶者が浮気をしていると思い込む(嫉妬妄想)、気分が落ち込む(うつ状態)、不安、物事を理解する認知機能が低下したり、変動すること等がみられることがあります。

パーキンソン病の治療

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薬物療法

パーキンソン病の治療は色々ありますが、第一に「薬物療法」です。パーキンソン病を発症した方は、主に脳内のドパミンという神経伝達物質の分泌の低下もしくは合成が減少しています。従って、ドパミンを補うことが「薬物療法」の重要な役割です。しかし、その治療薬は色々と種類があります。

しかし、治療してから数年を経過すると、効果が薄れて、ハネムーン期の効果が徐々に弱まります。薬の効果が一定しない状態をウェアリング・オフ(Wearing off) 現象と呼びます。また、スイッチを切ったり入れたりしたように薬の効果が急に変動する状態をオン・オフ(On off)現象と言います。薬が効いているon状態の他に、薬の効果が減弱したWearing状態、薬の効果が減弱・消失したoff状態のことです．これらは、パーキンソン病の進行でみられます。

　Waring off現象もOn off現象も病気の進行とともにドパミン神経が減少し、ドパミンの合成、再生、分解が不安定となるため出現します。

薬がすぐに効いてこないdelayed on現象や全く効果が非常に遅れて，次の薬を服用するまで効果が出てこないように見えるno on現象もあります。

パーキンソン病の進行期の治療は、このオフ時間の対応が大きな課題となっています。症状が悪くなると生活に支障が出てくるため、薬の量を増やしたり、飲む回数を増やすことが必要になります。また、作用機序が異なる薬を色々と組み合わせることが必要になります。

内服量が増えたり経過が長くなると、自分の意思とは関係なく、無意識に体がぐねぐねと動く不随意運動のジスキネジアが現れることがあります。

Waring off現象やOn off現象、ジスキネジアは運動合併症と呼ばれますが，進行期の治療においては、このような運動合併症を最小限にとどめるため、様々な薬物を組み合わせることが必要となり、薬の用量・種類・頻度の調節も大切になってきます。

レボドパ（L-dopa）療法：ドパミンを補充する（増やす）

薬品名	レボドパ単剤(ドパストン、ドパゾール)、レボドパ・カルビドパ合剤(メネシット、ネオドパストン、ドパコール、デュオドーパ)、レボドパ・ベンセラジド合剤(マドパー、イーシー・ドパール，ネオドパゾール)、レボドパ・カルビドパ・エンタカポン合剤(スタレボ)
特徴	パーキンソン病治療の中心であり、脳内でドパミンに代謝されます。効果発現が速く、運動症状に対して初期から末期まで有用である。
問題点	長期投与で、ジスキネジア、Oｎoff症状を起こす原因となると考えられている。上記症状は、パーキンソン病になってからの期間(罹病期間)が関係しているとも言われている。

MAO-B阻害薬：脳内でドパミンの代謝を抑え、シナプス間のドパミンを増やす

薬品名	セレギニン(エフピー)、ラサギリン(アジレクト)、サフィナミド(エクフィナ)
特徴	ドパミンが脳内で代謝され難くすることで効果を強くする。 脳内でドパミンを分解するMAO-Bという酵素があります。MAO-B阻害薬は、この酵素の働きを阻害することで、ドパミンの分解を防ぎ、脳内のドパミン量を増やしてパーキンソン症状を改善します。

COMT阻害薬：脳外でレボドパの分解を阻害する

薬品名	エンタカポン(コムタン)、オピカポン(オンジェンティス)、レボドパ・カルビドパ・エンタカポン合剤(スタレボ)
特徴	レボドパが脳以外で代謝され難くすることで、レボドパが脳内へ入る量を増やします。 パーキンソン病の治療で役立つレボドパは、摂取後、脳内へ入った後、ドパミンに合成されます。しかし、レボドパは脳内に入る前に体内でCOMTという酵素に分解されてしまい、効果発現ができなくなります。そのため、COMTの働きを阻害することによって、より多くのレボドパが脳内へと入ることを助けます。

ドパミン刺激薬・ドパミンアゴニスト：ドパミンの代わりをする薬剤

ドパミンの代わりにドパミン受容体を刺激することで、パーキンソン病の症状を改善する薬剤をドパミン刺激薬と言います。ドパミン刺激薬は構造の違いにより麦角系と非麦角系に分けられていますが，現在，麦角系は、心臓の弁の異常を来すことがあるので，殆ど使われていません。

非麦角系

薬品名	プラミペキソール(ビ・シフロール、ミラペックスLA)、ロピニロール(レキップ、レキップCR、ハルロピテープ)、ロチゴチン（ニュープロパッチ）、アポモルヒネ（アポカイン）
特徴	突発的睡眠や傾眠等がみられることがある。

麦角系

薬品名	ロモクリプチン(パーロデル)、ペルゴリド(ペルマックス)、カベルゴリン(カバサール)

抗コリン薬

薬品名	アーテン、アキネトン、トリモール、パーキン
特徴	アセチルコリン系を抑制することで、ドパミン神経系の活動を賦活する。

アマンタジン

薬品名	アマンタジン(シンメトレル)
特徴	ドパミン神経系を刺激し、ドパミンの放出を促進する。ドパミン神経系以外にも作用するのでジスキネジアに有効な場合がある。作用機序は充分には解明されていない。

ゾニサミド

薬品名	ゾニサミド(トレリーフ・エクセグラン)
特徴	元々てんかん薬であったが、パーキンソニズムを改善させることが明らかとなった薬剤である。振戦に有効である。作用機序は充分には解明されていない。

イストラデフィリン

薬品名	イストラデフィリン(ノウリアスト)
特徴	アデノシンA2A受容体拮抗薬で、脳内では，ドパミン系以外の系を介して運動障害を改善させると考えられている。姿勢障害に有効であることが多い。

ドロキシドパ

薬品名	ドロキシドパ(ドプス)
特徴	ノルアドレナリン系を介して作用すると考えられており、すくみ足や無動に有効な場合が多い。

非薬物療法

デバイス補助療法

�@脳深部刺激療法（DBS）

視床下核や淡蒼球内節等、脳の深い部分に電極を差し込み、高頻度の電気刺激を与えることによりその部分の活動性を低下させ運動機能を改善させる治療法です。off時間が改善することが期待できます。視床下核刺激の場合、パーキンソン病薬を減薬できるため薬物療法による副作用が軽減され、それにより、ジスキネジアを抑制し、長い期間で安定した状態を保つことができます。

�Aレボドパ配合剤持続経腸療法（LCIG）

ウェアリングオフ現象やジスキネジアが進行し、治療が困難となった場合に検討あれる治療法のひとつです。ポンプとチューブで胃瘻から空腸にレボドパ・カルビドパ配合剤を持続的に注入すること療法です。

薬の濃度を一定に保つ事ができoff時間が短縮され、ジスキネジアも軽減することができます。

�B経頭蓋MRガイド下集積超音波治療(FUS）

頭蓋骨に穴を開けずに、頭の外から超音波を照射し、一点に集積させ、視床下核などの部位を熱凝固させます。DBSと同等の効果が期待でき、運動機能を改善させる治療法です。体への負担も少なく、入院期間も2泊程度となります。

リハビリテーション療法

運動療法	体を動かす基礎の筋肉と関節を強化することが目的としている。
作業療法	日常生活を維持するための動作を訓練することが目的としている。
言語療法	コミュニケーション能力を回復することが目的としている。 薬物療法に加え、適度に運動することで、効果を高めることができると言われています。また、運動を続けることによって、気分もよくなり、日常生活の質を高め続けることが出来ます。しかし、パーキンソン病患者さんは、各々の症状や病気の進行度に違いがあるため、医師と相談したうえで、理学療法士や作業療法士、言語療法士の指導を受け、楽しみながら訓練しましょう。

食事療法

現在確立されているパーキンソン病の食事療法というものはありません。 基本は、バランスよく、規則正しく食事を摂取することが重要です。

ただ、薬の吸収の速度は食事によって左右されることがあります。オン・オフを調節する意味合いでは、薬をより効果的に吸収することも知識として知っておいたほうが良いかと思われます。

手のふるえ

　手のふるえは、医学的には振戦（しんせん）と称し、自分の意思とは無関係に筋肉が収縮することで、おこる細かい律動的な運動の一種です。振戦は、発生状況や姿勢、または動きの速さ、大きさによって様々な種類があり、考えられる原因は多様多種です。大部分の振戦は心配のないものですが、中も、日常生活に支障が来す疾患や治療すべき疾患によるものもあります。

手のふるえから考えられる病気

生理的振戦

誰にでも起こりうる生理的な現象です。心理的な要素、過度の緊張や恐怖、または外的要素、寒さなど、あるいは、身体的な疲労、重労働の後とか、全部生理的振戦を起こりうることがあります。生理的振戦はあくまでも一時的な現象です。

甲状腺機能亢進症

生理的振戦が増した状態が甲状腺機能亢進症です。手が震えて字が書けなくなったり、ひどくなると足や全身が震えるようになります。治療をすることで、ふるえは軽減することができます。

アルコール依存症

手に細かいふるえが起こします。特に継続的な飲酒を中断したときにふるえの頻度が増します。依存症の期間が長くなると、常にふるえが出るようになる場合もあります。

薬剤性振戦

薬物の服用することによって引き起こされる振戦です。喘息の治療薬が運動時や姿勢時に見られる振戦を誘発することがあります。また、精神病の治療薬の一部は、パーキンソン病に見られるようなふるえの原因となることがあります。

本態性振戦（ほんたいせいしんせん）

本態性振戦とは、明確な原因が分かっておらず、自分の意志に反して、手や頭などが小刻みにふるえる病気のことです。震え以外の症状がなく、じっとしている時はふるえが起こりませんが、何等か動作を行う時に、一定的な姿勢を保つ時にふるえが現れます。40才以上の４％の割合が占め、65歳以上では5〜14％と、さらに頻度が増えるといわれています。

精神的な緊張が高まったときや、疲れやストレスなどがたまったときに、増強する傾向があり、遺伝にも関係しているといわれています。飲酒でふるえが減ることも多いです。

パーキンソン病

じっとしている時におこる振戦は、パーキンソン病にもっとも特徴あるふるえです。もっとも特徴あるものは「丸薬丸め運動」とよばれ、親指と人差し指をこすり合わせるような動作で、1秒間に約4〜6の回数で繰り返されます。何もせずに座っている時や、普通に歩いている時などに現れ、左右に差が見られますが、緊張などの心理的な要素で出やすくなることがあります。

ふるえのタイプ

�@安静時振戦（あんせいじしんせん）

じっとしている時におこる震え。力が抜いている時におこる震え、動き出すことで震えが止まります。このタイプの大半がパーキンソン病によるものです。

�A動作時振戦（どうさじしんせん）

体の一部を能動的に動かしたときにおこる震えです。どのタイミングで震えがおこるかは、大まか三タイプに分けることができます。

運動時振戦 （うんどうじしんせん）	目標物へ向かう過程におこる震え、（例え、 机に置いてあったものを取ろうとするときや、コップをもって水を飲もうとするとき、など）動作が終えると震えも止まります。本態性振戦などに起因することが多い。
企図時振戦 （きとじしんせん）	目標物に近づけばつくほど、震えが大きくなり、やや不規則で強い動作が見られます。小脳の損傷に起因する小脳性疾患が隠れていることがあります。
姿勢時の振戦 （しせいじしんせん）	同じ姿勢をとり続けているときや、手や足が一定の姿勢を持続すると震えます。生理的な要素や、本態性振戦、甲状腺機能亢進症、または、アルコール依存症などの原因が考えられます。

ふるえの治療

薬物による治療

ふるえの多くは精神的な要素に左右され、緊張や不安、不規則な生活リズム、または飲酒などの原因も考えられます。日常生活なかの緊張や不安を減らすため、適度のリフレッシュや〜マインドフルネスといったメンタルヘルスなども取り入れつつ、自己調節することも大切だと思われます。

マインドフルネス参考資料（pdf）

日常生活に明らかな支障になる震えは薬物療法の対象となり、各々の専門医師の指導の下で治療薬を用いて、症状を軽減することが可能です。 治療薬による軽減が期待できない場合、脳外科の手術で、刺激発生装置を使う治療法もあります。
さらに、身体機能を維持することで、症状の進行を防ぐことや、運動障害を改善するためのリハビリテーション療法も大切です。

レビー小体病

　中枢神経系や自律神経系にレビー小体と呼ばれる物質が多く集まることによって起こる神経変性疾患の総称です。もともとパーキンソン病患者の脳から発見された構造物で、発見者であるドイツの医師レビーFriedrich H. Lewy（1885―1950）の名がつけられたことで、レビー小体と称された。レビー小体病には、パーキンソン病、レビー小体型認知症、レビー小体による自律神経障害などが含まれます。
つまり、レビー小体が、脳幹に溜まるとパーキンソン病に、大脳皮質に溜まるとレビー小体型認知症になります。自律神経系に溜まると自律神経障害を来します。

レビー小体型認知症（略称DLB(Dementia with Lewy Bodies)

認知症の中でアルツハイマーに次いで多いにもかかわらず、一般的にはあまり知られていない進行性の難病が、レビー小体型認知症です。レビー小体と呼ばれる構造物が、大脳皮質の神経細胞に溜り、神経細胞を死滅させてしまいます。レビー小体型認知症に罹った患者が、初期にはした脳の萎縮，特に記憶の中枢の海馬の萎縮がみられないことが多いです。進行すると海馬の萎縮がみられるようになり、画像的にアルツハイマー型認知症との鑑別が困難になります。幻視・妄想、認知の変動などの認知症の症状、レム期睡眠行動異常症(夢を見ているときに声が出たり、体が動いたりする症状)が中核症状になります。足がこわばり、運動障害が生じるパーキンソン病に似た症状(パーキンソニズム)も伴います。
パーキンソン病と同様に、発病前から便秘等の自律神経障害や嗅覚障害がみられることが多いです。先ほど述べましたレム期睡眠行動異常症も認知機能の低下・変動前にみられることが多いです。
治療は、アルツハイマー型認知症にも使われるコリンエステラーゼ阻害薬が、認知機能の変動や幻視等に有効です。パーキンソニズムに対しては、パーキンソン病に使われる抗パーキンソン病薬が使われます。パーキンソン病に比べて、症状の改善度は落ちますが、症状の改善がみられます。唯、幻視を酷くする可能性があるため、注意が必要です。
レム期睡眠行動異常症に対しては、てんかん薬の一種であるクロナゼパム(商品名：リボトリール・ランドセン)が使われます。

レビー小体型認知症の特徴

認知症の中でアルツハイマー病に次いで多いにも関わらず、一般にはあまり知られていない進行性の難病が「レビー小体型認知症」。アルツハイマー病とパーキンソン病の両方の症状があらわれ、体の震えや幻覚、錯視などを引き起こします。従来はこれらの症状に隠れて誤診されやすかったが、保険が適用できる最新の検査機器の普及により、近年は診断制度が上がっています。

レビー小体型認知症の最大の特徴は、病気の症状が変化し、一定しないこと。料理や掃除などの日常作業が出来たり、出来なくなったり、もの忘れしたり、元に戻ったり、幻覚があらわれたり、消えたりすることがあります。
これらの症状の特徴を知っていなければ、初期の段階で本人が病気を自覚することができず、家族も病気に気づくことは極めて難しい。そのため、誤解によって家族同士が不仲になるケースがみられます。

病気に気が付かないケース

ある日、急に得意な料理が作られなくなったと家族に嘆いた姑が、その翌日に何事もなかったかのように料理を創る姿を嫁が見て、いびられたと誤解し、家族が不仲になったケース。家で幽霊が孫にとりつくように見え、身近にあった物を投げて追い払ったことが、家族からは孫にぶつける虐待として映ったケースなどもあります。

あとから病気だからと家族に言っても、すでに出来てしまった心のわだかまりを埋めることは難しい。この病気は治らない難病。認知機能が落ちてから入院に至るまでの進行は早く、突然死も起こるため、早期発見、早期治療が極めて重要。この病気が原因で、患者と家族の心が引き裂かれる前に繋ぎ留めることが、脳神経内科医師の責務です。

家族の理解が治療の始まり

病気の進行具合を知るには、家での状況を知る必要があります。どうしても家族が来られない時は、患者の家庭でのようすを手紙に書いてきてもらうことにしているといいます。
患者の問題行動につられて、家族もおかしくなる傾向があります。その対策も兼ねて、診察には患者だけではなく、家族にも来てもらい、みんなで理解しあうことが欠かせない。患者は、家族の支えがあって病気と戦うことができます。診察を通じて、患者と家族との心の絆を強くすることが奥村先生の診療方針です。
※レビー小体型認知症は、世帯の所得や疾病などに応じて、通院医療費の負担が軽減される「自立支援医療」の対象となる事が多い。

多系統萎縮症

多系統萎縮症とは

多系統萎縮症とは、大脳、小脳、大脳基底核、脊髄等、脳のいくつかの部位が、障害を受け、発症する疾患です。大きく3つのタイプに分けることができます。線条体黒室変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイドレーガー症候群です。

症状

多系統萎縮症の主な症状は、脳のどの部分に障害を受けていたかによって異なります。
小脳が障害を受けた場合は、体幹のバランスを取ることが困難となるため、歩行障害やふらつき、手のふるえ、腕や手がうまく使えない、話すときにろれつが回りにくく言葉が不明瞭になるなどといった症状が現れます。
基底核や脳幹に障害を生じると、筋肉が硬直し、動きが緩慢になります。更に表情も乏しくなり、関節が動かしにくい、すくみ足、固縮、バランスが崩れた前傾姿勢、方向転換時に転倒をしやすくなるなど、パーキンソン病によく似た症状が表れます。
さらに、自律神経系に障害が生じると、自律神経症状が現れ、便秘や下痢、尿閉、尿失禁、立ち眩み、汗をよくかいたりかかなかったりする症状がみられます。
また、病状の進行に伴って、いびきや睡眠時無呼吸症候群などを呈するようになり、物忘れ、呼吸障害または嚥下障害なども認められます。

治療

現段階では、多系統萎縮症に関して、根本的に治療する方法は確立されておりません。従って、症状にあわせた対処療法がほとんどとなります。

パーキンソン症状に対する治療

ほとんどの症例で、抗パーキンソン病薬は効果がありません。しかし、一部の症例で抗パーキンソン病薬が有効な場合があります。しかし、経過とともに抗パーキンソン病薬の効果がなくなります。
ですので、リハビリテーションや転倒に注意した環境改善が大切です。

小脳症状に対する治療

甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン（TRH）製剤により、進行を遅らせることが出来ますが、薬が効いたという実感は持てないことが殆どです。
ですので、リハビリテーションや転倒に注意した環境改善が大切です。

シャイドレーガー症候群に対する治療

シャイ・ドレ―ガー症候群にも、根治的な治療法はなく、対症療法が中心となります。
起立性低血圧症に対しては、ゆっくり動くことや水分摂取量を増やすこと、弾性ストッキング等の使用、昇圧剤の服用等の対応があります。
排尿障害は、初期には頻尿になるので、頻尿治療薬の内服が有効ですが、進行とともに尿が出なくなる(尿閉)となるので、定期的なカテーテルを使用した導尿やカテーテル留置が必要となります。
発汗障害・体温調節障害などの症状に対して、水分・ミネラルの補給すること、エアコンなどの空調設備や衣類を活用して、本人の状態に合わせた対応、調節する必要があります。
声帯外転麻痺という気道の狭窄が起こることがありますが、確実な延命には気管切開が必要です。

専門用語をわかりやすく

ジスキネジア

ジスキネジアとは、自分では止められない、または止めてもすぐに出現するといった、おかしな動きの総称である。ジスキネジアの症状は「繰り返し唇をすぼめる」「舌を左右に動かす」「口をもぐもぐさせる」「口をつきだす」「勝手に手足が動く」「足が突っ張って歩きにくい」などがある。 くすりの勉強「薬剤師のブログ」より引用

シナプス

細胞生物学において、シナプス（synapse）は、神経細胞間あるいは筋繊維（筋線維）、神経細胞と他種細胞間に形成される、シグナル伝達などの神経活動に関わる接合部位とその構造である。化学シナプス（小胞シナプス）と電気シナプス（無小胞シナプス）、および両者が混在する混合シナプスに分類される。シグナルを伝える方の細胞をシナプス前細胞、伝えられる方の細胞をシナプス後細胞という。 wikipediaより

Wearing off現象

早期治療に用いられる代表的な薬レボドパの効目が徐々に短くなって、パーキンソン症状が再び現れて、更に進行して悪化している状態です。

On off現象

（見かけ上）服薬とは関係なしに　on症状（薬が効いている状態）やoff症状（薬の効果が減弱した状態）がみられるようになった現象。